Inschrijven – Huisartsen Buitenlust – VENRAY
Buitenlust 1 5803 AZ VENRAY Tel:0478-588800
Header afbeelding

Inschrijven

Op onze site kunt u zich online inschrijven. Online inschrijven gaat als volgt:

 

  • U vult alle velden op het inschrijfformulier in. Ook de gegevens van de vorige huisarts. Wij vragen u om voor ieder familielid een apart formulier in te vullen.
  • In verband met de legitimatieplicht verzoeken wij u om op korte termijn (binnen een week na het online inschrijven), op de praktijk uw legitimatiebewijs te tonen.
  • Tevens verzoeken wij u om aan te geven of u al dan niet toestemming geeft voor het onderling uitwisselen van gegevens bij diverse zorgverleners (LSP). U kunt dit doen op de site: www.ikgeeftoestemming.nl (Kijk voor meer informatie op onze site bij het onderwerp: toestemming).
  • LET OP! Wij kunnen uw inschrijving pas verwerken, als u zichzelf heeft uitgeschreven/afgemeld bij uw (vorige) huisarts!
  • WIJ VERZOEKEN U OM IN HET OPMERKINGENVELD UW BSN TE VERMELDEN.                          ZONDER VERMELDING KUNNEN WIJ U NIET INSCHRIJVEN.

Uiteraard kunt u het inschrijfformulier ook printen en opsturen of afgeven op de praktijk. Na uw inschrijving kunt u zich tevens registeren op onze website. U kunt dan inloggen en bijvoorbeeld online herhaalmedicatie aanvragen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord